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Et vous qui croyiez que le SRAA n’avait plus de secret pour vous…

On a tous eu droit, lors de nos études, de symposiums (etc…) a l’explication classique de l’HTA rénine-dépendante.

La petite histoire était bien ficelée : la Rénine, synthétisée au niveau de l’appareil juxta-glomérulaire du rein, stimule l’Angiotensine I, qui est transformée en Angiotensine II (AT2) par l’enzyme de conversion (ECA). L’AT2 stimule la sécrétion d’aldostérone et la réabsorption tubulaire de Na+, exerce un effet vasocontricteur sur les artérioles et entraine la sécrétion d’ADH par l’hypophyse (cf schéma).

 

Mais ça… c’était avant !

 

Je vous invite à parcourir la présentation qu’a faite le Dr Eladari à l’occasion de la dernière réunion annuelle du Club des Jeunes Néphrologues à Lille. On y découvre un autre concept, basé sur des études chez la souris, démontrant l’importance de l’angiotensine II « rénale » dans le mécanisme d’apparition de l’HTA.

En effet, grâce à des techniques de KO, les chercheurs ont démontré que l’apparition d’une HTA était conditionnée par l’existence d’une activité de l’AT2 en intra-rénal, puisque les souris KO « systemic » développent une HTA, tandis que les souris KO « Kidney » et « systemic+kidney » n’en développent pas.

Plus précisément, l’absence de récepteur a l’AT2 ou l’absence d’ECA au niveau rénal sont protecteurs vis-à-vis de l’HTA.

Le reste de l’exposé décrit le mécanisme suivant : L’AT2 systémique trouve son récepteur au niveau des cellules du tube contourné proximal, ce qui entraine la synthèse locale d’angiotensine qui est sécrétée dans la lumière tubulaire. A présent dans la lumière du tubule, l’angiotensine est transformée en AT2 sous l’effet d’une ECA produite également par la cellule tubulaire proximale. Cette AT2 va trouver son récepteur à la surface des cellules tubulaires de la branche ascendante de Henle, du tube contourné distal et du canal collecteur. Ceci aura pour conséquence un effet anti-natriurétique en stimulant l’expression et l’activation des différents canaux responsables de la réabsorption tubulaire de Na+.

Tout ceci est synthétisé dans le dernier schéma.

Perturbant, non ?

Quel impact en thérapeutique ?

Faut-il voir ici un argument pour privilégier les ARA2 dans le traitement, puisque l’AT2 semble être le stimulus qui déclenche toute la cascade au niveau du rein ?

Y a-t-il un intérêt à augmenter les doses chez les patients porteurs d’une HTA réfractaire, afin de « jouer » sur le SRAA  « rénal » ?

Peut-on imaginer un jour un bloqueur du SRAA ciblant uniquement le rein ?

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Greffons marginaux a NY

Ce court article décrit la situation des patients IRC en attente de greffe a New York. La pénurie de greffon fait accepter des organes marginaux écartés par d’autres centres. La question de la qualité de ces greffons et de l’avenir des receveurs se pose évidemment. D’après l’auteur, les résultats sont comparables avec ceux obtenus a partir de reins répondant a des critères de sélection plus stricts :

Remarkably, graft and patient survival at 1 and 3 years were equal in both groups.  GFR was approximately 2 mL lower in the import group at 3 years but this was not statistically significant.   In a Cox-proportional hazard model adjusted for covariates kidney share type (local vs. import) did not impact graft loss.

Transplantation rénale et risque de décès d’origine néoplasique

Voici un article très récent d’une équipe britannique qui a étudié la surmortalité liée aux cancers chez les transplantés rénaux. C’est une étude de registre, qui a pris en compte environ 19000 patients greffés entre 2001 et 2012 en Angleterre. L’analyse des données montre que 18% des décès observés étaient dus à des néoplasies. En tête de liste, on retrouve les lymphomes, les cancers du poumon et les cancers de rein. Ils ont individualisé 3 facteurs de risque : l’âge (assez logique), l’existence d’une histoire de cancer avant la greffe (là encore, logique), et la greffe de donneur décédé (principale technique utilisée, idem en France).

Pour ce dernier facteur, je me demande quand même s’il n’y a pas un biais car on n’a aucune données dans le papier sur l’âge et les caractéristiques des receveurs (peut-être que les receveurs d’un don vivant étaient plus jeunes, et les cancers avant greffe moins fréquents…).

L’explication avancée par les auteurs est assez intéressante. Ils ont observé que 50% des décès liés à des cancers, survenant chez des transplantés ayant un antécédent de cancer avant greffe, sont liés à un cancer du rein. Ils avancent ainsi l’hypothèse que la greffe issue de donneur vivant permet de réduire le temps passé en dialyse (pour le receveur), ce qui entraîne moins de dégénérescence kystique des reins, et donc moins de cancers après transplantation.

Les principales limites sont qu’il s’agit d’une étude rétrospective, qu’il n’y a aucune donnée sur le temps moyen passé en dialyse ou le temps d’attente pour la greffe. Et que les patients ne sont pas stratifiés selon le régime d’immunosuppression, qui a pourtant évolué depuis les années 2000. D’ailleurs on observe une amélioration du risque de décès par cancer dans les années les plus récentes.

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