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Mise au point sur l’Amylose AL (2014, la revue de médecine interne)

L’équipe du centre de référence « Amylose AL » vient de publier une mise au point sur la prise en charge de la maladie dans la revue de médecine interne.

Outre la description clinique assez classique, le papier reprécise les grandes lignes de la stratégie thérapeutique. Le score de la Mayo Clinic, qui est un score pronostique de l’atteinte cardiaque, est la pierre angulaire du raisonnement. Plus le score est élevé (I à III), plus le pronostic est sévère. Ainsi, chez les patients de stade III, on s’oriente d’emblée vers l’association « VCD », tandis que dans les stades I et II l’association M-Dex est toujours privilégiée en 1ere intention. La réévaluation est précoce : après 3 cycles dans les stades I et après le 1er cycle dans les stades II, afin de permettre un switch rapide vers une thérapie plus agressive en cas de non-réponse.

Un schéma vient illustrer cette stratégie thérapeutique et le papier contient de nombreux tableaux sur les critères pronostiques et les critères de réponse.

L’évolution des traitements est à suivre ces prochaines années, puisque l’association M-Dex + bortezomib (qui vient actuellement en 2eme ligne) pourrait devenir le traitement de première ligne (protocole multicentrique européen en cours).

Le lien vers le site du CR Amylose

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Sténose d’artère rénale : dilater ou ne pas dilater…

Lorsque l’on « tombe » sur une sténose athéromateuse d’artère rénale, on se pose souvent la question suivante: faut-il faire quelque chose ?

Très tentant en effet est de se dire que, d’un coup de « ballon magique », la sténose disparait avec tous ses méfaits… Or, bien que très a la mode il y a quelques années, les indications de dilatation de sténose athéromateuse d’artère rénale fondent comme neige au soleil. C’est arrivé à un point tel que la technique semble avoir disparu de certains centres…

Encore une bulle spéculative !

 

Cependant il reste des indications valables à un traitement endovasculaire. J’ai récemment assisté à un symposium ou elles étaient résumées comme ceci:

– SAR bilatérale ou sur rein unique, avec (au choix):

– OAP

– Baisse du DFG

– HTA réfractaire

– SAR unilatérale avec HTA récente sévère

– HTA réfractaire prouvée récente (>160 mmHg), surtout chez le jeune

– IRA sous bloqueur du SRAA lorsque l’indication est formelle

 

Un article publié dans l’ AJKD du mois d’Aout commente les résultats de l’étude CORAL (publiée dans le NEJM) et tente également de clarifier les indications. En effet, CORAL, un essai multicentrique, randomisé et contrôlé, compare une stratégie médicale seule a une stratégie « mixte » (médicale + endovasculaire) dans les SAR.

 

Résultat: aucun bénéfice pour la stratégie « mixte » en termes d’évènements cardiovasculaires graves, mortalité, pronostic rénal. Il est par contre démontré une amélioration faible, mais significative des valeurs de pression artérielle (-2 mmHg).

 

La critique pointe quand même un certain nombre de limites:

– Les HTA n’étaient pas obligatoirement résistantes au sens strict a l’inclusion.

– Les patients ayant présenté une poussée d’Insuffisance cardiaque congestive dans les 30 jours étaient exclus (alors que ce groupe pourrait tirer un réel bénéfice du traitement endovasculaire)

– Les critères radiologiques d’estimation des SAR n’étaient pas homogènes (changement dans le process en cours d’étude, une angiographie n’étant pas toujours réalisé).

 

Néanmoins, cette étude se place dans le sillage de 6 autres essais randomisés qui n’ont pas montré d’intérêt à un traitement endovasculaire systématique dans les SAR. Il faut donc s’attacher à déterminer quels sous-groupes de patients tireraient un bénéfice d’un tel traitement. L’un des points importants est  d’estimer les potentielles lésions d’aval (néphroangiosclérose, IRC avancée…) qui feraient qu’une levée de la sténose serait sans effet sur l’HTA et la fonction rénale. La notion d’ancienneté est donc essentielle, de même que la sévérité des conséquences (HTA réfractaire, OAP flash, IR de dégradation rapide) d’où leur présence dans les critères énoncés plus haut.

 

L’article de l’AJKD propose également une liste de « high-risk clinical phenotypes » (assez proche des critères ci-dessus) chez qui la question du traitement endovasculaire doit encore se poser en 2014…

Anticoagulation dans les syndromes néphrotiques

Un article du mois de mars 2014, publié dans le CJASN.

Une étude Londonienne a analysé rétrospectivement les résultats d’un protocole de prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique dans les syndromes néphrotiques primitifs ou secondaires (LGM, HSF et GEM).

Ils proposent le schéma suivant:

– Albumine < 20 g/l : HBPM dose préventive (Enoxoparine 20 mg/ jour, soit 2000 UI)

– Albumine < 20 g/l pendant plus de 3 mois : AVK (INR 1.5-2.5)

– 20 < Albumine < 30 g/l : Acide acétylsalicylique 75 mg/j

 

Leur cohorte comportait 143 patients, dont 63% avaient une albumine < 20 g/l.

Le suivi est de 5 ans :

– Aucun évènement thrombo-embolique chez les patients sous prophylaxie depuis plus de 1 semaine.

– 2 patients ont fait une MTEV pendant la 1ere semaine.

– 3 événements hémorragiques (digestifs).

Cette stratégie a donc l’air d’être relativement sûre. Le fait de retarder la mise sous AVK est a mon avis effectivement une bonne chose, par contre je ne suis pas persuadé de l’intérêt de l’anti-aggrégation plaquettaire. On peut d’ailleurs noter que 2 des 3 patients ayant présenté des accidents hémorragiques étaient sous AAP…

Polykystose rénale : de la physiopathologie au traitement

Aujourd’hui c’est dimanche, alors je lis en français !

Article français, certes, mais article de qualité, émanant de l’équipe Brestoise qui a mené l’étude Genkyst : vous le trouverez en cliquant ici.

Cet article, très didactique et accessible au néphrologue lambda que je suis, utilise une description de la physiopathologie de la PKAD a un niveau moléculaire pour expliquer le rationnel qui se cache derrière les essais thérapeutiques qui ont eu lieu ces dernières années, notamment avec les inhibiteurs de la mTOR.

En effet, on peut y lire que la kystogénèse résulte de deux grands mécanismes : la prolifération cellulaire et la sécrétion de liquide intra-kystique. Un schéma résume les différentes voies cellulaires.

Naturellement, les différentes molécules candidates pour devenir le traitement tant attendu dans cette maladie, ont été choisies car elles intervenaient sur ces différentes voies. Les essais les plus connus ont intéressé les inhibiteurs de mTOR, les inhibiteurs du récepteur de la vasopressine, et les analogues de la somatostatines, avec des résultats pour l’instant mitigés.

L’espoir réside peut être dans les inhibiteurs de tyrosines kinases (plusieurs molécules en développement).

J’ai appris que des molécules inhibitrices du canal CFTR avaient été testées chez la souris, avec semble t il des résultats encourageants.

J’ai aussi été contraint, après la lecture de cet article, de réviser mon point de vue sur les herbes chinoises (LOL !). Je n’en dirais pas plus, car ma fierté en a pris un coup!

Intéressant également, la vitamine PP pourrait avoir une efficacité non négligeable sur la kystogénèse…

 

La conclusion de l’auteur est que même si beaucoup de molécules sont candidates, il existe souvent un problème de tolérance. Peut être que la réponse viendra des thérapeutiques combinant plusieurs molécules…

A suivre !

 

Bonne lecture

Et vous qui croyiez que le SRAA n’avait plus de secret pour vous…

On a tous eu droit, lors de nos études, de symposiums (etc…) a l’explication classique de l’HTA rénine-dépendante.

La petite histoire était bien ficelée : la Rénine, synthétisée au niveau de l’appareil juxta-glomérulaire du rein, stimule l’Angiotensine I, qui est transformée en Angiotensine II (AT2) par l’enzyme de conversion (ECA). L’AT2 stimule la sécrétion d’aldostérone et la réabsorption tubulaire de Na+, exerce un effet vasocontricteur sur les artérioles et entraine la sécrétion d’ADH par l’hypophyse (cf schéma).

 

Mais ça… c’était avant !

 

Je vous invite à parcourir la présentation qu’a faite le Dr Eladari à l’occasion de la dernière réunion annuelle du Club des Jeunes Néphrologues à Lille. On y découvre un autre concept, basé sur des études chez la souris, démontrant l’importance de l’angiotensine II « rénale » dans le mécanisme d’apparition de l’HTA.

En effet, grâce à des techniques de KO, les chercheurs ont démontré que l’apparition d’une HTA était conditionnée par l’existence d’une activité de l’AT2 en intra-rénal, puisque les souris KO « systemic » développent une HTA, tandis que les souris KO « Kidney » et « systemic+kidney » n’en développent pas.

Plus précisément, l’absence de récepteur a l’AT2 ou l’absence d’ECA au niveau rénal sont protecteurs vis-à-vis de l’HTA.

Le reste de l’exposé décrit le mécanisme suivant : L’AT2 systémique trouve son récepteur au niveau des cellules du tube contourné proximal, ce qui entraine la synthèse locale d’angiotensine qui est sécrétée dans la lumière tubulaire. A présent dans la lumière du tubule, l’angiotensine est transformée en AT2 sous l’effet d’une ECA produite également par la cellule tubulaire proximale. Cette AT2 va trouver son récepteur à la surface des cellules tubulaires de la branche ascendante de Henle, du tube contourné distal et du canal collecteur. Ceci aura pour conséquence un effet anti-natriurétique en stimulant l’expression et l’activation des différents canaux responsables de la réabsorption tubulaire de Na+.

Tout ceci est synthétisé dans le dernier schéma.

Perturbant, non ?

Quel impact en thérapeutique ?

Faut-il voir ici un argument pour privilégier les ARA2 dans le traitement, puisque l’AT2 semble être le stimulus qui déclenche toute la cascade au niveau du rein ?

Y a-t-il un intérêt à augmenter les doses chez les patients porteurs d’une HTA réfractaire, afin de « jouer » sur le SRAA  « rénal » ?

Peut-on imaginer un jour un bloqueur du SRAA ciblant uniquement le rein ?

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