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Mise au point sur l’Amylose AL (2014, la revue de médecine interne)

L’équipe du centre de référence « Amylose AL » vient de publier une mise au point sur la prise en charge de la maladie dans la revue de médecine interne.

Outre la description clinique assez classique, le papier reprécise les grandes lignes de la stratégie thérapeutique. Le score de la Mayo Clinic, qui est un score pronostique de l’atteinte cardiaque, est la pierre angulaire du raisonnement. Plus le score est élevé (I à III), plus le pronostic est sévère. Ainsi, chez les patients de stade III, on s’oriente d’emblée vers l’association « VCD », tandis que dans les stades I et II l’association M-Dex est toujours privilégiée en 1ere intention. La réévaluation est précoce : après 3 cycles dans les stades I et après le 1er cycle dans les stades II, afin de permettre un switch rapide vers une thérapie plus agressive en cas de non-réponse.

Un schéma vient illustrer cette stratégie thérapeutique et le papier contient de nombreux tableaux sur les critères pronostiques et les critères de réponse.

L’évolution des traitements est à suivre ces prochaines années, puisque l’association M-Dex + bortezomib (qui vient actuellement en 2eme ligne) pourrait devenir le traitement de première ligne (protocole multicentrique européen en cours).

Le lien vers le site du CR Amylose

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Transplantation rénale et risque de décès d’origine néoplasique

Voici un article très récent d’une équipe britannique qui a étudié la surmortalité liée aux cancers chez les transplantés rénaux. C’est une étude de registre, qui a pris en compte environ 19000 patients greffés entre 2001 et 2012 en Angleterre. L’analyse des données montre que 18% des décès observés étaient dus à des néoplasies. En tête de liste, on retrouve les lymphomes, les cancers du poumon et les cancers de rein. Ils ont individualisé 3 facteurs de risque : l’âge (assez logique), l’existence d’une histoire de cancer avant la greffe (là encore, logique), et la greffe de donneur décédé (principale technique utilisée, idem en France).

Pour ce dernier facteur, je me demande quand même s’il n’y a pas un biais car on n’a aucune données dans le papier sur l’âge et les caractéristiques des receveurs (peut-être que les receveurs d’un don vivant étaient plus jeunes, et les cancers avant greffe moins fréquents…).

L’explication avancée par les auteurs est assez intéressante. Ils ont observé que 50% des décès liés à des cancers, survenant chez des transplantés ayant un antécédent de cancer avant greffe, sont liés à un cancer du rein. Ils avancent ainsi l’hypothèse que la greffe issue de donneur vivant permet de réduire le temps passé en dialyse (pour le receveur), ce qui entraîne moins de dégénérescence kystique des reins, et donc moins de cancers après transplantation.

Les principales limites sont qu’il s’agit d’une étude rétrospective, qu’il n’y a aucune donnée sur le temps moyen passé en dialyse ou le temps d’attente pour la greffe. Et que les patients ne sont pas stratifiés selon le régime d’immunosuppression, qui a pourtant évolué depuis les années 2000. D’ailleurs on observe une amélioration du risque de décès par cancer dans les années les plus récentes.

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